MODELFORMULIER VOOR HERROEPING

(dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt
herroepen)

U hoeft dit formulier niet te gebruiken. U kunt ook de knop "Hier de
overeenkomst herroepen" gebruiken in uw accountinstellingen of onderaan
memoto.nl, of ons gewoon een e-mail sturen.

-- Aan: Octadex (Memoto), De Tilbarten 49, 9084 CB Goutum, Nederland,
   e-mail hallo@memoto.nl:

-- Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst
   betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende
   dienst (*) herroep/herroepen (*)

   ............................................................

-- Besteld op (*)/Ontvangen op (*)

   ............................................................

-- Naam/Namen consument(en)

   ............................................................

-- Adres consument(en)

   ............................................................

-- Handtekening van consument(en)
   (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

   ............................................................

-- Datum

   ............................................................

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.

Octadex, handelend onder de naam Memoto - KVK 99648156 - btw NL005402523B71
Telefoon +31 6 39 56 99 33 - hallo@memoto.nl - memoto.nl